閉塞性動脈硬化症
閉塞性動脈硬化症
（peripheral arterial disease: PAD, arteriosclerosis obliterans: ASO）
閉塞性動脈硬化症について
閉塞性動脈硬化症とは、種々の原因により動脈硬化が進み、動脈がつまったり、狭くなったりして症状が出現する病気です。高齢の男性に多く、食生活の欧米化に伴い、増加傾向であり、危険因子としては高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙、透析などがあげられます。症状は病変部位によって異なりますが、以下に閉塞性動脈硬化症が起きやすい下肢の症状を説明します。
閉塞性動脈硬化症の症状について
下肢の閉塞性動脈硬化症では、下肢の冷感や、歩くとふくらはぎのあたりが痛くなり、しばらく休むとまた歩けるようになる（間欠性跛行）というような症状がみられます。間欠性跛行は腰（腰部脊柱管狭窄症）からも生じることがありますが、検査によって見分けることができます。また、虚血の進行に伴い、安静にしていても下肢が痛むようになり（安静時痛）、さらに進行すると、潰瘍や壊疽が生じます（重症虚血肢）。
閉塞性動脈硬化症の診断
身体診察として、足の付け根から足先までの動脈拍動の触知を行います。また虚血による皮膚色調の変化（蒼白、チアノーゼ）を観察します。検査では、まず血圧脈波検査（ABI検査）を行います。ABI (ankle brachial pressure index)とは、足関節収縮期血圧/上腕収縮期血圧比のことで、両側足関節と両側上腕の血圧の比で算出します。血圧を測定するだけなので、非侵襲的(痛みを伴わない)検査です。通常は下肢の血圧は上肢の血圧と同じか少し高いのですが、この比が0.9以下の時は、下肢の動脈に狭窄または閉塞が疑われます。
身体診察とABI検査で、下肢動脈に病変が疑われた患者さんは、下肢カラードプラ検査（超音波検査で下肢の血流を測定する検査）や、造影剤を使用したCT検査、MRI検査などで動脈病変部位を評価いたします。当院には血管を専門にみている血管診療技師(CVT: Crinical Vascular Technologist)が常勤しており、非常に専門的な検査を行える病院です。また、超音波検査は造影剤を使用せず、被ばくのリスクもないため非常に優れた検査となります。
閉塞性動脈硬化症の治療
治療は病変部位や症状、患者さんの希望をききながら総合的に判断します。治療法には薬物療法、運動療法、カテーテルを用いた血管内治療、外科的バイパス手術などがあります。
また難治性の下腿潰瘍や足趾壊疽などの下肢病変に対しては、積極的にフットケア（専門の看護師が介助につき、足のケアのサポートを行うこと）を行っております。
閉塞性動脈硬化症に対する治療の1番の目的は、血流が低下した部位に対して血流を回復させることです。今までは外科的バイパス手術により血流を回復しておりましたが、近年はカテーテルを用いた血管内治療が多くを占めています。外科的バイパス手術には全身麻酔が必要であることが多いですが、カテーテル治療は局所麻酔で治療を行うことができます。そのため、術後は平均して2日で退院することが可能となっています。具体的な治療の方法は動脈硬化のために狭くなった病変部に、ガイドワイヤーという特殊なワイヤーを通し、それを介して病変部にバルーンカテーテル（風船）を送り込み、病変部を直接内側から膨らませます（図）。 また、風船で病変部を膨らませた後などに、「ステント」という特殊な金属のつっかえ棒を内側に置くこともあります。最近では、特殊な薬剤をコーティングした風船やステントなどの様々なデバイス(機器)が登場しており、その結果、一定の病変に対してはバイパス手術に劣らない成績を示しております。当院でも適切な方法を選択することで、高い治療効果を認めております。
このように閉塞性動脈硬化症に対する血管内治療は、患者さんに対するやさしい治療として爆発的に普及してきておりますが、残念ながら現段階では全ての患者さんに適応することはできません。無理にこの治療を行うことにより様々なトラブルが生じることが報告されており、場合によっては不必要な下肢の切断に至ることもあります。これらの不必要なトラブルを避けるためにバイパス手術をお勧めすることもあります。外科的バイパス手術と血管内治療それぞれの長所と短所をよく理解し、患者さんの状態と病変部の解剖および性状をしっかりと把握したうえで、治療のプランを立てることが必要です。
閉塞性動脈硬化症の生活上の注意
症状が出現するような閉塞性動脈硬化症の場合、全身の動脈硬化が進んでいることが多く、狭心症などの虚血性心疾患や、脳梗塞などを合併することが少なからずあります。これらの危険因子となる高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙、透析などの管理が重要であり、生活習慣の改善が必須です。特に喫煙に関しましては病状を進行させ、治療成績を悪化させるため絶対にお止めください。
慶應義塾大学病院での取り組み
当科では、血管外科の専門医が外科的バイパス術と血管内治療の両方を行っており、各々の患者さんに見合った適切な治療法を提供することを目指しています。常に全身の血管管理を念頭におき、他科とも連携しながら治療に取り組んでおります。また進行した閉塞性動脈硬化症による下腿潰瘍から糖尿病性の下腿壊疽など、重症の下肢病変に対するフットケアにつきましても、専門の看護師を中心に、複数の診療科で連携をとりながらフットケアチームとしてケアのサポートを行っております。
フットケアについて
みなさんはフットケアと聞いて、どのようなものをイメージするでしょうか。
われわれ医療者が考えるフットケアとは、単に足や爪をきれいにするのではなく、足から患者さんの身体の状態や生活状況を看て、生涯歩けるよう患者さんの足を守るケアをいいます。
したがって、足のトラブルが起きてしまった場合、足病変のケアのみならず、予防するケアもフットケアになります。
足病変とは？
足に起こるトラブルを総称して足病変といいます。タコやウオノメ、水虫、靴ずれも足病変のひとつであり、悪化すると潰瘍や壊疽といわれる状態になります。
なぜ足病変が起きるのか？
危険因子として、糖尿病（特に神経障害がある）、足の血流障害、透析療法などがあげられます。糖尿病神経障害があると、はじめは靴ずれのような小さな傷でもそれに気付かない間に悪化し、潰瘍や壊疽に至るケースも少なくありません。そして、血流障害があると傷が治りにくく、血糖値が高いと感染しやすくなります。そのため、まずは傷を作らないように予防するケアがとても重要です。
足病変の予防について
当院の糖尿病教室では以下の3つをフットケアのキャッチフレーズとして患者さんにお話しています。
■あらう:足の清潔を保つこと
■みる：毎日足の観察をすること
■みせる：異常があれば医療者に相談すること
また、足の傷を作らないためには自分に合った靴選び、正しい靴の履き方を実践することも大切です。
どれもあたりまえのことのように思うかもしれませんが、日々のケアが足を守ることに繋がります。
私たちが大切にしていること
私たちがフットケアをすることで患者さんにも足の大切さを実感してもらい、その患者さんに必要かつ実践可能なケアを一緒に考え、継続的に介入しています。万が一、傷やタコなど足のトラブルが起きてしまった場合は、患者さんとその要因を振り返り、今後の対策を考えるようにしています。
当院の取り組み
足病変は、多くの診療科の介入を要する傾向にあります。当院では一般消化器外科（血管外科）、腎臓・内分泌・代謝内科、皮膚科、形成外科、整形外科でフットケアチームを結成し、診療科の垣根を越えた治療を提供しています。そして専門の看護師（糖尿病看護認定看護師・皮膚排泄ケア認定看護師）が医師と連携し、フットケア外来、血管外科外来、腎臓・内分泌・代謝内科外来で、患者さんの大切な足を守るためのサポートをしています。
上記のような足病変の危険因子のある方で、自分に合ったフットケアの方法が知りたい、傷やタコなどの足のトラブルが改善せずに困っているなどありましたら、ご相談ください。
受診の詳細につきましては、糖尿病で当院にかかりつけの方は外来主治医へ、それ以外の方は一般消化器外科（血管外科）外来にお問い合わせください。
