下肢静脈瘤
下肢静脈瘤
下肢静脈瘤について（静脈の働き）
からだの中の血管には、心臓から出る血液を全身に運ぶ動脈と、全身に行き渡った血液を心臓へ運ぶ静脈とが存在します。また、下肢の静脈は大きく２つに分けることができ、皮膚の下の比較的浅いところを流れる表在静脈（ひょうざいじょうみゃく）と、筋肉の膜や強い組織で包まれて、深いところを流れている深部静脈（しんぶじょうみゃく）と呼ばれています。そのうち、静脈瘤となるのは表在静脈の方です。ですから、静脈瘤ができると、からだの表面から拡張して蛇行した血管が浮き出て見える状態になります。
動脈の血液の流れは、心臓というポンプが常に動いて血液を全身に送り出しますが、静脈にはそのようなポンプが存在しません。どのようにして血液を心臓へ送り返しているのかというと、静脈の周りの筋肉と、静脈にもともと備わっている「弁」とが、ポンプの代わりの役割を果たしています。静脈に備わっている弁は、血液の逆流を防ぐ役割を果たしており、心臓に血液を流す方向にのみ開くようになっています。
周りの筋肉が収縮して静脈を圧迫する働きと、静脈の弁の働きとが協調して、静脈の血液は心臓の方向にだけ流れるようになっているのです。
下肢静脈瘤の原因
静脈瘤はどのようにして発生するのでしょうか。基本的には心臓に戻ろうとする静脈血が逆流することにより生じてきます。
逆流が生じる原因としては、逆流防止弁である静脈弁が何らかの理由で壊れてしまうというのが最も多く認められます。静脈弁不全を生じる理由は、現在では明らかになってはいませんが、中高年の女性に多く、長時間におよぶ立ち仕事の方や、肥満の方などに多いことも分かっています。また、家族性に発生することも多く、何らかの遺伝的素因がある可能性も示唆されています。
下肢静脈瘤の症状
かなり高度の静脈瘤でも、特に自覚症状がない場合もありますが、下肢の倦怠感や重圧感、むくみなどを訴えることが多く、こむら返りをきたすこともあります。静脈瘤の部位の疼痛やかゆみを訴えることもあり、慢性湿疹のような皮膚炎をきたすこともあります。静脈瘤が長期間にわたる場合は、下肢の浮腫や皮膚の色素沈着をきたし、ひどい場合には下肢に難治性の潰瘍を形成することもあります。
静脈瘤内にうっ滞した血液が血栓を形成して同部に炎症を起こす、血栓性静脈炎（けっせんせいじょうみゃくえん）を併存する場合もあります。この場合は発赤と疼痛を伴いますが、表在静脈に生じた血栓なので、最近よく報道されているエコノミークラス症候群（肺血栓塞栓症）の原因となる深部静脈血栓症（しんぶじょうみゃくけっせんしょう）とは違った病態です。
いずれにせよ、悪性の病気ではありませんが、慢性、かつ進行性の病気であるため、いずれ何らかの治療を要することが多い疾患です。
下肢静脈瘤の診断
下肢静脈瘤は、問診、立位での視診、触診などによって、比較的容易に診断することが可能です。ただし、静脈瘤の中には前述のような原因で発生する一次性静脈瘤（いちじせいじょうみゃくりゅう）の他に、頻度は少ないものの深部静脈血栓後遺症（しんぶじょうみゃくけっせんこういしょう）として生じてくる二次性静脈瘤（にじせいじょうみゃくりゅう）も存在し、それらを正確に診断するために、各種の理学的検査や画像検査などを併用し、病態とその局在診断を行ないます。
具体的には、診察室で簡易ドップラーエコー検査を施行することで、静脈血流の逆流の状態や局在を診断することが可能であり、ある程度の状況を把握することができます。また、深部静脈に異常のないことを確認する目的でカラードップラーエコー検査を施行しています。
複雑な静脈瘤や、前回治療歴のある静脈瘤の再発症例などでは、直接下肢静脈に造影剤を注入する検査を施行する場合もあり、それぞれの病態に応じた検査を選択しています。
下肢静脈瘤の治療
下肢静脈瘤は良性の疾患であるため、基本的には患者さんの希望に応じて治療を行なうことになります。治療の適応と考えているものとしては、
1.下肢のだるさ、むくみなどのうっ滞症状の強い状態
2.色素沈着、皮膚炎、潰瘍などを併発した状態
3.血栓性静脈炎を併発した状態
4.美容的要望のつよい患者さん
などが挙げられますが、無症状の場合でも患者さんが希望されれば、ご相談させていただいています。
具体的な治療方法としては、長時間の立位や座位を避けることや、横になるときには下肢を高くして寝ることなど、日常生活の指導から始まり、以下の3つの治療選択肢があります。実際にはそれらの組み合わせもあり、治療方法は非常に多岐にわたるといえます。
圧迫療法
表在静脈へ血液が流れ込んでうっ滞することを避ける目的と、筋肉のポンプを助ける目的で、下肢を圧迫する方法です。具体的には弾性包帯あるいは弾性ストッキングを着用していただきます。根本的な治療方法ではありませんが、静脈瘤の最も基本的な治療方法であり、下肢のむくみやだるさなどの症状を改善し、静脈瘤の進行を予防します。後述のような手術や硬化療法を選択された場合も必ず必要な処置となります。
手術
根治的な治療方法で、血液の逆流を根本で止めてしまう方法です。大伏在静脈（だいふくざいじょうみゃく）あるいは小伏在静脈（しょうふくざいじょうみゃく）に逆流を認めるような静脈瘤に適応となります。手術の方法には以下の4つの術式があります。
①血管内焼灼術：超音波で太ももやふくらはぎの静脈(大伏在静脈や小伏在静脈など)を穿刺し、カテーテルで血流うっ滞の原因となっている静脈を焼灼(高熱で静脈を変性させる)・閉塞させることで、血液の流れをなくし、血液の逆流を止めます（図４．）。焼灼方法にはラジオ波焼灼術(radiofrequency ablation;RFA)と、レーザー焼灼術(endovenous laser ablation;EVLA)があります。
②ストリッピング手術：太ももの付け根と膝上もしくは膝下の内側に小切開(小さな傷)をおき、血流のうっ滞の原因となっている静脈に特殊なワイヤーを通して、その静脈を引き抜きます。
③高位結紮術：逆流を認めている静脈の中枢(足の付け根に近い側のこと)で静脈を露出し、結紮切離することで、末梢への血液の逆流を止めます。
④小切開法(静脈瘤切除術)：拡張した表在静脈の真上に2-3cm程度の小切開をおき、拡張した静脈を切除します。
麻酔の方法は患者さんによって選択していますが、いずれも局所麻酔のみで施行可能な手術で、術直後から歩いていただくことも可能です。適応や術式などは、診察にてご相談させていただきます。
硬化療法
静脈瘤の中に硬化剤を直接注入することで、血管を固めて徐々に吸収させ、原因となってる血管を消失させてしまう方法です。主にクモの巣状静脈瘤や網目状静脈瘤と呼ばれる、かなり末梢レベルでの細い静脈瘤には良い適応とされています。外来でも施行可能な治療方法で、反復して行なうことも可能です。手術の適応となるような、いわゆる伏在型静脈瘤と呼ばれる静脈瘤に対しては、硬化療法のみでは効果が薄いので、手術療法と組み合わせて施行することもあります。
慶應義塾大学病院での取り組み
当院では、両側の静脈瘤の手術を同時に希望される患者さんには全身麻酔で手術を行うこともありますが、基本的に局所麻酔下での血管内焼灼術を積極的に施行しており、早期離床・早期退院を目指しています。
